公共场所卫生许可（补证）_空白表格_江西省公共场所卫生许可申请表_格式文本.docxVIP

附表1

受理编号：

受理日期：年月日

江西省公共场所卫生许可申请表

申请项目：办证□延续□变更□补证□

申请单位（公章）：

江西省卫生健康委员会制

填写说明

1.请如实填写申请材料，提供的相关材料真实有效；

2.填写时要用钢笔、水笔或打印，文字要简练、清楚，字迹清晰，涂改处应签名加盖手印，空格处填写“无”；

3.提交的材料应按顺序装订成册，并逐页加盖公章。

申请单位

统一社会信用代码

法人代表

联系电话

法人身份证明

、号码

单位负责人

单位负责人身份证明、号码

联系电话

单位地址

（注册地址）

经营场所地址

从业职工人数

原卫生许可证号

场所建筑面积㎡

集中空调通风系统

申请许可项目（在申请项目后□打√）：

1、宾馆□、酒店□、旅店￡、旅馆￡、招待所□、度假村□；

2、沐浴场所□、美发场所□、生活美容场所□；

3、影剧院￡、录像厅（室）□、游艺厅（室）□、舞厅□、音乐厅□；

4、游泳场所□；

5、展览馆￡、博物馆□、美术馆□、图书馆□；

6、商场（店）□、书店□；

7、候车（船）室□。

卫生制度（在制度项目后□打√）：

1、顾客用品用具卫生制度□：清洗制度□、消毒制度□、领用更换登记制度□、索证验收制度□；

2、从业人员卫生制度□：健康教育