老年慢病双向转诊干预指南.docx

老年慢病双向转诊干预指南

一、适用范围与术语定义

本指南适用于基层医疗卫生机构（含社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院/村卫生室）、二级以上医疗机构、区域医疗卫生联合体（医联体）慢病管理团队，针对60周岁及以上、确诊罹患1种及以上慢性非传染性疾病（以下简称老年慢病）的常住居民开展双向转诊干预。

本指南中核心术语定义如下：

1.向上转诊：基层医疗卫生机构因诊疗能力限制，将超出服务能力、存在病情恶化风险的老年慢病患者转至二级以上医疗机构接受进一步检查、诊断与治疗的行为。

2.向下转诊：二级以上医疗机构将急性期治疗后病情稳定、需要长期康复管理与维持治疗的老年慢病患者转至基层医疗卫生机构开展持续性健康