病历质量监控管理制度(二).docxVIP

病历质量监控管理制度(二)

一、病历质量分级监控体系

建立院、科、个人三级联动的病历质量监控网络，明确各层级监控职责与工作流程，实现病历质量全周期、全覆盖管控。

医院层面成立病历质量监控委员会，由分管医疗工作的副院长担任主任委员，成员涵盖医务部、质控科、病案管理科、各临床科室主任、护理部主任以及具有副高级以上职称的临床医师、护理骨干、编码员等。委员会每季度召开一次全体会议，专题研究病历质量监控工作中的重点、难点问题，审议病历质量考核结果，制定针对性改进措施；遇重大病历质量事件或上级主管部门专项检查时，随时召开临时会议。医务部作为日常管理牵头部门，负责统筹协调全院病历质量监控工作，制定年度监控计划与考核标准，组织开展专项检查与培训，定期向监控委员会汇报工作进展；质控科承担病历质量日常监督检查与数据统计分析职责，运用信息化手段对病历书写时限、核心要素完整性等进行实时监控，每月形成全院病历质量分析报告；病案管理科负责终末病历的质量审核与归档管理，从编码准确性、病历完整性、格式规范性等维度进行终末质控，对存在问题的病历出具整改通知书，督促临床科室限期整改。

科室层面成立病历质量监控小组，由科主任担任组长，副主任医师以上职称的医师担任质控医师，护士长担任质控护士，明确至少1名专职或兼职病历质量管理员。质控小组每周组织一次科室内部病历质量自查，重点检查运行病历的书写及时性、核心内容完整性、诊断