老年慢病远程随访实践指南.docx

老年慢病远程随访实践指南

一、老年慢病远程随访的适用范围与核心目标

我国现有慢病老年患者超过1.8亿，其中70%以上患有高血压、糖尿病、冠心病等2种及以上共病，超50%慢病老人居住在社区及家庭，日常随访覆盖率不足40%。远程随访通过信息技术突破空间限制，可将慢病管理覆盖率提升至78%以上，在降低复诊交通成本、减少交叉感染风险、提升用药依从性等方面效果显著。本指南适用于二级以上医院慢病管理中心、基层医疗卫生机构、社区卫生服务中心开展老年高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中后遗症五类高发慢病的远程随访管理，也可为肿瘤晚期、老年骨关节病等其他慢病随访提供参考。

老年慢病远