一例跌倒护理不良事件分析.pptxVIP

一例跌倒护理不良事件分析基于根本原因分析的护理质量持续改进护理部·护理质量管理委员会护理安全警示教育课件01

目录CONTENTS01案例引入与事件回顾患者基本信息·事件经过时间轴02跌倒风险评估与识别Morse量表·评估时机·风险分层03根本原因分析（RCA）鱼骨图·5Why·人因与系统因素04即时处置与不良事件管理现场评估·伤情分级·上报流程05预防策略与持续改进三级预防·环境改造·PDCA循环06总结与临床实践迁移核心要点·行动清单·常见误区02

CHAPTER01案例引入与事件回顾一例住院患者跌倒，为何值得全院关注？风险评估做了，健康宣教做了，床栏也拉了——为什么患者还是在夜间如厕时跌倒了？是评估不准、执行不到位，还是系统本身存在漏洞？03

案例背景：患者基本信息教学案例·已脱敏一般资料性别：男年龄：78岁入院诊断：2型糖尿病伴多发并发症护理级别：二级护理入院时间：第1日09:30跌倒时间：第3日02:15既往史与用药史既往：高血压病史15年，前列腺增生既往跌倒史：近1年家中跌倒1次用药：降压药、降糖药、安眠药夜间排尿：每晚2至3次视力：白内障术后，夜间视物模糊入院时跌倒风险评估（Morse量表）评估总分：55分（≥45分为高风险）评估时间：入院当日10:00已采取措施：床头悬挂防跌倒标识、入院宣教、床栏拉