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社区慢阻肺患者健康管理规范

第一章总则

为规范社区慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者的健康管理工作，提高基层医疗卫生机构的服务能力，降低慢阻肺的致残率和死亡率，改善患者生活质量，依据国家基本公共卫生服务规范及呼吸疾病相关诊疗指南，结合社区卫生工作实际，制定本规范。本规范旨在建立医防融合的慢阻肺全程管理模式，明确筛查、诊断、随访、干预及转诊等关键环节的操作标准，确保社区医生能够为患者提供连续性、综合性和个性化的健康管理服务。

本规范适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院及下辖的社区卫生服务站（村卫生室）。从事慢阻肺健康管理的医务人员应包括全科医生、公卫医生、护士及康复治疗师等，所有相关人员需经过专项培训并考核合格。管理工作应遵循早期发现、规范诊疗、长期随访、综合干预和自我管理的原则，充分利用信息化手段，实现健康档案的动态更新与数据共享，确保管理过程科学、规范、高效。

第二章组织架构与人员职责

建立健全社区慢阻肺健康管理组织体系是落实各项措施的基础。社区卫生服务中心应成立慢阻肺健康管理小组，由中心主任任组长，分管副主任任副组长，成员包括全科医疗科、公共卫生科、护理部、检验科及康复科等科室负责人。小组负责制定年度工作计划、组织实施质量控制、协调转诊通道及绩效考核评估。

全科医生在慢阻肺管理中承担“守门人”职责，负责患者的初筛、诊断、稳定期治疗方案的制定与调整、急性加重的早期识别与处理