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手术麻醉科质量与安全考核细则

为规范手术麻醉科医疗服务行为，强化质量安全核心管理，防范麻醉医疗风险，保障患者围手术期生命安全，依据《麻醉专业医疗质量控制指标（2022年版）》《手术安全核查制度》《医疗机构麻醉科建设与管理指南》等国家规范，结合科室临床工作实际，制定本考核细则。本细则实行百分制考核，辅以加分、扣分及一票否决条款，适用于手术麻醉科全体医护人员、麻醉辅助人员及科室整体质量安全管控考核，考核结果纳入科室绩效考核、个人评优评先及岗位动态管理。

一、组织管理与质控体系（15分）

1.1质控组织建设（5分）

科室成立质量安全管理小组，由科主任担任组长，配备专职质控员，明确医师、护士、设备管理、院感管理等岗位职责，质控架构完整、分工清晰、责任到人。无专职质控小组不得分；岗位职责未公示、分工混乱扣2分；质控人员未常态化履职扣1-3分。

1.2质控活动开展（5分）

每月至少开展1次科室质量安全质控会议，每季度开展1次全面质量安全自查整改，针对麻醉风险、文书缺陷、院感问题、不良事件等进行分析总结，留存完整会议记录、自查报告、整改台账。未按时开展质控活动每次扣2分；无会议记录、无整改台账每次扣2分；发现问题未闭环整改每项扣1分，扣完为止。

1.3制度体系建设（5分）

健全围手术期麻醉管理、麻醉安全核查、不良事件上报、设备药品管理、院感防控、应急处置、复苏室管理等全套核心制度，制度贴