原创力文档老年慢性疼痛综合评估量表
一、一般人口学与临床基础信息
姓名：________性别：□男□女年龄：____岁身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m2
住院号/门诊号：________联系电话：________评估日期：________评估者：________
疼痛病程：□3个月□3~6个月□6~12个月□1~5年□5年
疼痛部位：数量：□单发□2处□3处及以上；具体部位（可多选）：□头面部□颈肩部□腰背部□四肢大关节□手足远端□胸腹部□会阴部□手术瘢痕区□带状疱疹皮损区□其他________
疼痛诱因：□外伤□手术□退行
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