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医疗救助基金领取申请书

尊敬的________：

本人________因________于______年____月____日经专业医疗机构确诊，并于当日/近期在______接受治疗。此次治疗产生的所需费用总额约为______元，已使用个人支付账户资金若干元，剩余未支付部分若干元。鉴于治疗周期较长且费用超出家庭可承受范围，本人家庭经济状况已难以支撑后续治疗开销，故依据医疗救助基金管理相关规定，特向贵单位申请医疗救助金补助。该笔资金将主要用于支付后续治疗产生的所需费用。

为配合此次申请，本人已向所在街道办事处/社区居委会如实申报家庭经济状况，并按要求提供了医院相关证明、医疗费用发票及家庭收入证明等材料。经核查，本人家庭名下无商品房、无商铺、无大型农机具等高价值财产，且家庭主要劳动力因身体原因无法从事重体力劳动，导致家庭收入来源单一且不稳定。此次突发健康问题已对本家庭正常生活造成较大影响，所需费用的及时支付对于保障本人能够按时完成疗程十分重要，恳请予以审核批准。

若本次申请获得批准，本人保证所提供的所有申请材料真实、准确、有效，绝不弄虚作假。一旦发现提供虚假证明或隐瞒家庭财产状况，本人愿意接受相关部门的调查与处理，并承担由此产生的一切法律责任，包括但不限于追回已发放的救助金。本人将严格按照相关规定使用该笔医疗救助基金，专款专用，并配合后续的资金使用监督与核查工作。

此致

敬礼！

申请人（