老年慢病远程随访实施指南（2026）.docx

老年慢病远程随访实施指南（2026）

一、总则

1.1编制目的

我国第七次全国人口普查数据显示，60岁及以上老年人口达2.64亿，占总人口的18.7%，其中约75%的老年人患有至少1种慢性疾病，合并2种及以上慢病的老年患者占比超过50%，年均医疗费用支出占总医疗费用的68%。传统线下随访模式存在排队时间长、出行成本高、随访依从性不足等问题，约42%的社区老年慢病患者无法按要求完成年度随访。本指南旨在规范老年慢病远程随访服务流程，明确各级服务主体责任，统一技术标准与质量控制要求，提升老年慢病管理的连续性、可及性与规范化水平，降低不良事件发生率，减轻家庭与社会医疗负担。

1.2适用范围

本指南