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病案首页填写规范范例

病案首页作为医疗文书的核心组成部分，不仅是患者诊疗过程的浓缩记录，更是医院管理、医疗质量评价、医保支付、临床研究及数据统计的重要依据。其填写质量直接反映了医院的医疗管理水平和医务人员的专业素养。为确保病案首页信息的真实、准确、完整、规范，特制定本填写规范范例，供临床医务人员参考。

一、填写基本原则

1.真实性原则：所有填写内容必须来源于患者的实际情况和诊疗过程，严禁虚构、篡改或编造信息。

2.准确性原则：数据录入、术语使用、编码选择必须精准无误，避免模糊不清或模棱两可的表述。

3.完整性原则：首页所列项目均应按要求逐项填写，无内容的项目应注明“无”或“/”，不得空项。

4.规范性原则：严格按照《国家卫生健康委员会关于修订住院病案首页的通知》及相关行业标准、编码规范（如ICD-10、ICD-9-CM-3）进行填写。

5.及时性原则：应在患者出院后规定时限内完成病案首页的填写、审核与上传工作。

二、核心信息填写规范与范例

（一）患者基本信息

*姓名：

*规范：与有效身份证件（身份证、户口簿、护照等）一致，不得使用别名、绰号。

*范例：张三

*注意：如为新生儿无姓名，可填写“XXX之子”或“XXX之女”（XXX为母亲姓名），并在出院前补充完整。

*性别：

*规范：根据患者实际情况选择“男”或“女”。

*范