老年慢病自我管理小组实施指南（2026）.docx

老年慢病自我管理小组实施指南（2026）

一、总则

1.1目的

为规范国家基本公共卫生服务框架下老年慢性疾病（以下简称“老年慢病”，含原发性高血压、2型糖尿病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、骨关节炎等5类高发疾病）自我管理小组活动开展，提升老年慢病患者疾病认知水平，改变不良生活方式，控制疾病进展，降低急性发作风险和医疗费用支出，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》延续要求，结合全国社区慢病管理实践数据，制定本实施指南。

1.2核心定义

老年慢病自我管理小组是指由10-15名辖区内60岁及以上常住慢病患者组成，在经过培训的小组长（含