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医院门诊卫生状况满意度问卷调查表（患者卷）

尊敬的患者朋友：

您好！为持续提升医院门诊卫生服务质量，切实改善您的就诊体验，我们特开展本次门诊卫生状况满意度调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于统计分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际就诊体验，选择最符合您感受的选项（注：标注“[单选]”为单项选择，未标注为多项选择）。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请根据实际情况填写）

1.您的年龄：[单选]

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

2.本次就诊科室：[单选]

□内科（含呼吸/消化/心血管等）□外科（含骨科/普外科等）□妇产科□儿科□急诊科□口腔科□眼科□耳鼻喉科□其他（请注明：________）

3.本次就诊日期：____年____月____日（如2024年5月10日）

4.就诊时段：[单选]

□上午（7:30-12:00）□下午（13:00-17:30）□晚间（17:30以后）

5.本次就诊类型：[单选]

□初诊□复诊□体检□其他（请注明：________）

6.您通过以下哪些方式到达门诊区域？[可多选]

□步行□自驾（停车后步行）□公共交通（地铁/公交）□轮椅/助行器□家人陪同（搀扶/推轮椅）