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医院门诊护士护理服务满意度问卷调查表（患者填写）

尊敬的患者朋友：

您好！为持续提升我院门诊护理服务质量，切实改善您的就诊体验，我们特开展本次护理服务满意度调查。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于服务改进分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据您本次就诊过程中与门诊护士接触的实际感受，客观填写以下内容。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”）

1.性别：□男□女

2.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊科室：□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□其他（请注明：__________）

4.近1年内门诊就诊次数：□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

5.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

6.就诊方式：□首次就诊□复诊□体检□其他（请注明：__________）

二、门诊护士护理服务评价（请根据实际感受，在对应选项前打“√”，1分为“非常不满意”，2分为“不满意”，3分为“一般”，4分为“满意”，5分为“非常满意”）

（一）服务态度

1.护士主动问候并使用礼貌用语（如“您好”“请”“谢谢”等）：

□1□2□3□4□5

2.护士对您提出的问题耐心解答，无敷衍、不耐烦现象：

□1□2□