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医院门诊医疗服务质量满意度问卷调查表（患者填写）

尊敬的患者朋友：

您好！为持续提升我院门诊医疗服务质量，更好地满足您的就医需求，现邀请您参与本次门诊服务满意度调查。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于服务改进分析，感谢您抽出宝贵时间客观反馈真实体验！

一、基本信息（请在符合选项前打“√”）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊科室：

□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□口腔科□眼科□耳鼻喉科□其他（请注明：________）

4.本次就诊类型：

□初诊（首次就诊）□复诊（非首次就诊）

5.费用支付方式：

□城镇职工医保□城乡居民医保□新农合□商业保险□自费□其他（请注明：________）

6.本次就诊主要目的：

□疾病诊疗□健康检查□复查随访□开药□其他（请注明：________）

二、预约与挂号体验（请根据实际体验选择，1-5分表示“非常不满意-非常满意”）

7.您通过以下哪种方式预约挂号？（可多选）

□医院微信公众号□电话预约□自助机预约□医生诊间预约□第三方平台（如X