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医院门诊医生诊疗水平与服务态度问卷调查表（患者卷）

为客观了解门诊医生诊疗服务质量，持续优化医疗服务水平，现开展本次问卷调查。问卷采用匿名形式，仅用于医院服务质量分析，您的真实反馈对我们至关重要。请根据实际就诊体验，逐项选择最符合您感受的选项（注：标注“”为必答项）。

一、基本信息（请在符合选项前□内打√）

1.您的性别：

□男□女□其他（请注明：________）

2.您的年龄：

□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

3.本次就诊科室（限选1项）：

□内科□外科□妇产科□儿科□口腔科□眼科□耳鼻喉科□皮肤科□中医科□其他（请注明：________）

4.近1年内您在本院门诊就诊次数：

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

5.本次就诊类型：

□初诊（首次在本院看该疾病）□复诊（已在本院看过该疾病）□其他（请注明：________）

6.本次就诊疾病类型（限选1项）：

□常见病（如感冒、胃肠炎等）□慢性病（如高血压、糖尿病等）□急性病（如外伤、突发疼痛等）□复杂病症（需多学科会诊或检查）□其他（请注明：________）

二、诊疗水平评价（以下问题请根据就诊时医生的实际表现，选择1-5分，1分=非常不满意，5分=非常满意）

（一）诊断与检查合理性