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医疗广告审查_示例样本_医疗广告审查申请表_医疗广告审查申请表.docx

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附件

医疗广告审查申请表

申请日期: 年 月 日

医疗机构

第一名称

发证卫生健康

行政部门

《医疗机构执业

许可证》登记号

法定代表人

(主要负责人)

身份证号

校验有效期

壹年/叁年(自 年 月 日起,至 年 月 日止)

医疗机构地址

所有制形式

医疗机

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