基层慢性病连续性管理指南.docx

基层慢性病连续性管理指南

一、适用范围与服务对象

本指南适用于基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心/站、村卫生室）开展高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中四类常见慢性病的连续性管理工作，服务对象为辖区内常住的15岁及以上确诊慢性病患者，优先覆盖65岁及以上老年患者、合并多重危险因素患者及并发症期患者。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国现有慢性病患者超3亿，基层医疗机构承担了70%以上的慢性病基本公共卫生服务任务，连续性管理是降低慢性病发病、致残、死亡风险的核心措施。

二、筛查与确诊衔接

（一）主动筛查

基层医疗机构依托基本公共卫生服务、日常