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农村居民慢病健康管理实践指南

一、慢病病种范围界定与风险筛查规范

农村居民常见慢病主要涵盖：高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、骨关节炎、慢性肾病、恶性肿瘤晚期、精神障碍（抑郁症、焦虑症、精神分裂症稳定期）共9类，符合国家基本公共卫生服务规范要求的免费管理病种为高血压、2型糖尿病，其他病种可结合当地医保政策纳入签约服务管理。

（一）筛查对象与频次

1.一般人群：35岁及以上农村常住居民，每年在乡镇卫生院、村卫生室就诊时免费测量1次血压；40岁及以上每年检测1次空腹血糖，50岁及以上每2年完成1次肺功能检测，65岁及以上每年完成1次免费健康体检，含血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图、腹部B超基础项目。

2.高危人群：具备以下任意1项即为高危对象，每半年筛查1次：①血压收缩压130-139mmHg/舒张压80-89mmHg；②空腹血糖6.1-7.0mmol/L；③BMI≥24kg/m2（超重）或≥28kg/m2（肥胖）；④男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm；⑤有慢病家族史；⑥长期吸烟（日均吸烟≥1支，持续1年以上）、过量饮酒（日均酒精摄入量男性≥25g、女性≥15g）、高盐高脂饮食；⑦长期从事家务或田间劳作导致关节劳损人群，45岁以上每1年筛查骨关节炎。

（二）基层筛查操作标准

1.血压测量：使用经校准的电子血压计或水银血压计，测量前3