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护理文书书写规范及要求（2025临床最新版）

一、总则（核心基本原则）

护理文书是护士对患者住院期间病情观察、护理措施、治疗配合、健康宣教、病情变化的客观真实记录，是医疗病历核心组成部分，具有法律效力、质控依据、诊疗参考、维权凭证四大作用。本规范依据《病历书写基本规范》《护理文书书写管理规范》及2025年各级卫健委临床质控标准制定，适用于各级医院临床护理文书书写、质控、考核管理。

六大核心原则（硬性要求）

1.真实性：记录内容必须真实、客观，严禁虚构、编造、补记虚假内容，如实反映患者真实病情与护理行为。

2.准确性：数据、时间、体征、用药、措施精准无误，数值统一、表述规范，无模糊、歧义内容。

3.及时性：执行操作、病情变化、医嘱处理、异常情况即时记录，不拖延、不集中补记、不提前预记。

4.完整性：项目齐全、无空项、无漏项、无缺页，病情变化、处置措施、效果评价闭环记录。

5.规范性：统一使用医学术语、规范缩写，字迹工整、格式统一、签名规范，符合文书质控标准。

6.连续性：病情动态、护理措施、治疗效果前后连贯，逻辑一致，无矛盾、无断层。

二、通用书写基础规范（全院统一标准）

2.1时间书写规范

统一采用24小时制，精确到分钟，格式为：YYYY-MM-DDHH:MM。所有医嘱执行、病情记录、生命体征、操作记录时间必须与实际发生时间一致，严禁时间倒置、时间统一批量填写。