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护理文书书写规范指南（2025版）.docx

护理文书书写规范指南（2025版）

适用：各级医疗机构注册护士、实习/进修护士；包含纸质、电子护理文书；依据《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》，结合近年护理质控要求编制，用于院内培训、考核、临床参照。

第一章总则

1.1定义与作用

护理文书是护士对患者评估、观察、护理措施、健康教育、病情变化的客观书面记录，属于住院病历法定组成部分，是临床诊疗、质控检查、医保审核、医疗纠纷举证的重要书证。

主要文书种类：体温单、护理评估单、护理记录单（一般/危重/手术/输血）、医嘱执行单、出入量记录、护理交接记录单、护患沟通告知记录等。

1.2核心书写原则（五原则）

客观真实：记录为护士亲眼观察、实际操作所得；禁止主观臆断、猜测、虚构。不写“患者情况尚可”“病情稳定”等模糊描述，尽量量化表述。

及时准确：实时记录；抢救结束6小时内据实补记，注明“补记”及补记时间；时间精确到分钟；数值、药物、剂量、浓度准确无误。

完整连续：评估?措施?告知?效果评价闭环记录；病情变化、处置、宣教、异常反应均不留空白。

规范简洁：使用医学术语，禁用口语、网络用语；语句通顺，重点突出。

可追溯：签名完整，修改留痕，严禁涂改、隐匿、删除原始记录。

1.3纸质文书通用要求

书写工具：0.5mm黑色/蓝黑色签字笔；禁止圆珠笔、铅笔、褪色墨水笔。