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护理不良事件根因分析实施方案

第一章总则

护理安全是医疗质量管理的核心底线，也是保障患者生命安全、提升医疗服务满意度的基石。在临床护理实践中，受限于人员配置、系统流程、环境设施及个体行为等多重因素的交互影响，护理不良事件难以完全杜绝。然而，传统的“责备与惩罚”文化往往导致事件隐瞒，阻碍了从错误中学习的机会。本方案旨在构建一种非惩罚性、以系统为导向的护理不良事件根因分析机制，通过科学的方法追溯事件发生的根本原因，制定并落实切实可行的改进措施，从而构建良性循环的护理安全文化，实现护理质量的持续提升。

本实施方案依据国家卫生健康委员会相关护理管理法规及等级医院评审标准要求，结合医疗机构护理工作实际