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2026年慢性病患者长期随访管理方案

一、方案背景与总体目标

（一）方案制定背景

当前我国慢性病患者基数庞大，涵盖高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病等多个病种，病程迁延不愈，多数患者存在自我管理能力不足、随访依从性差、并发症防控不到位等问题。传统随访模式多依赖线下门诊，存在覆盖范围有限、个性化程度低、信息传递不及时等弊端，不仅影响患者生活质量，也加重了各级医疗资源的负担。随着数字化医疗技术的普及和医疗服务体系的逐步完善，2026年亟需构建一套更加科学、高效、精准的慢性病长期随访管理体系，通过整合线上线下资源，实现对慢性病患者的全周期、全方位管理，切实提升管理效能，减少疾病不