医疗损害责任和解协议.docxVIP

医疗损害责任和解协议

甲方（医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系方式：____________________

统一社会信用代码：____________

乙方（患者方）：

姓名/名称：__________________

身份证号/统一社会信用代码：____________________

地址/住址：__________________

联系方式：____________________

（如乙方为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，法定代理人信息：姓名__________，关系__________，身份证号____________________，联系方式____________________）

第一条协议背景与事实确认

1.1甲方于______年______月______日至______年______月______日期间，因乙方患__________（疾病名称），在甲方处接受__________（具体诊疗行为）诊疗服务。

1.2乙方在诊疗过程中/诊疗结束后，出现__________（具体损害后果），经__________（鉴定机构/双方共同确认）初步判断，该损害后果可能与甲方