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个人健康信息查询授权声明书范本

声明书编号:[可以根据需要填写，或留空]

患者唯一身份识别码（如适用）：[如就诊卡号、医保卡号等，请填写]

证件类型：[例如：身份证、护照等][例如：中华人民共和国居民身份证]

证件号码：[请在此处填写您的证件号码][例如：XXXXXXXX]

一、声明目的

本人，[填写您的中文姓名]（身份证号码：[填写您的证件号码]），为便于本人或指定代表顺利查询本人的健康信息，特此自愿签署本声明书，向贵机构/单位/人员：

[以下为授权对象信息，请根据实际情况选择或填写](请在以下选项中勾选适用项，并在下方填写关键信息)

授权机构/单位全称：[例如：XX市第一人民医院]

授权医疗机构名称（门诊部/急诊部/住院部/体检中心等）：[例如：XX集团健康管理中心]

授权科室全称：[例如：XX省人民医院检验科]

授权具体人员姓名（如属私人机构或特定个人）：[例如：王医生，联系电话：XXXXXXXXXXX]

二、授权范围

本人在此明确授权上述[请填写授权对象的具体名称或身份，见条款一]（“被授权方”）根据相关法律法规的规定，为[请在此处明确授权查询目的，以下为示例，请选择或修改]：

三、授权内容

信息查询：被授权方有权根据前述授权范围，查询本人在授权时间内的相关健康信息。

信息告知：被授权方在提供服务或处理相关事务时，如需要，可根据理解或评价本