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个人健康信息档案管理与保密承诺书标准版

本人（姓名/单位名称）：_________________________（签名）

身份证号/统一社会信用代码/护照号（适用时）：_________________________

职务（单位适用）：_________________________

致：[保管/管理]该健康信息档案的机构或个人（例如：XX医院病案科、XX健康管理有限公司档案管理员、本人）：

本人郑重承诺：

本承诺书基于真实且良好的意图出具，其内容真实、完整地反映了本人对个人健康信息档案的管理责任。

一、承诺事项

信息收集合法性：本人承诺所有健康信息的收集均基于本人的明确、自愿、