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医保DRG分组与付费操作实务指南（最新版）

本指南严格对照国家医保局及属地医保部门现行DRG改革相关政策制定，所有操作流程、指标阈值、罚则要求均符合现行生效法规文件要求，各级定点医疗机构可直接参照落地执行，无需额外调整基础框架。

第一章医保DRG分组基础操作规范

一、DRG分组数据采集与上报要求

1.住院病案首页数据填报规范

所有住院患者出院后72小时内，临床科室必须完成住院病案首页全字段录入，字段覆盖要求符合《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发〔2020〕20号）规定的115项必填字段，必填字段空值率必须为0。主诊断、主手术字段填报完成后，由科室病案管理员第一时间核对填报逻辑，禁止出现主诊断与患者入院主诉完全不符、主手术与手术记录无对应关系的低级错误。全院病案首页填报错误率月度统计不得超过0.5%，超出阈值的科室由医务部门统一组织专项培训。

2.医保结算清单数据上传规则

患者出院后5个工作日内，院内医保科必须将校验完成的医保结算清单全量上传至属地医保局DRG分组平台。主诊断编码统一采用ICD-10国标版2022修订版，主手术操作编码统一采用ICD-9-cm-32017版，编码长度不足4位的系统自动判定为无效数据，直接打回重报。上传前系统自动校验性别、年龄、住院天数等基础字段逻辑，比如诊断为“顺产”的病例患者性别必须为女性，年龄必须在15-55周岁区间内，逻辑