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门诊慢性心衰随访管理指南（2026版）

1.范围与定义

本指南旨在规范各级医疗机构门诊对慢性心力衰竭（CHF）患者的随访管理工作，建立标准化、同质化的诊疗与随访流程。内容涵盖门诊随访的频率设定、病情评估核心指标、药物优化方案、非药物干预措施、多学科协作（MDT）模式以及远程监测技术的应用。本指南适用于成年慢性心衰患者，包括射血分数降低的心衰、射血分数轻度降低的心衰以及射血分数保留的心衰。

2.随访管理总体目标与原则

2.1核心目标

随访管理的终极目标在于降低心衰患者的再住院率和全因死亡率，改善患者生活质量，同时优化医疗资源利用效率。具体目标包括：

临床指标控制：维持患者“干重”，消除水肿，控制静息心率及血压。

药物滴定达标：在耐受范围内，将指南推荐的药物治疗（GDMT）滴定至靶剂量。

早期预警：通过症状监测和生化指标追踪，在急性失代偿发生前进行干预。

自我管理能力提升：赋能患者及家属，使其具备识别恶化征兆及调整生活方式的能力。

2.2管理原则

以患者为中心：制定个体化随访方案，充分考虑患者的合并症、社会支持系统及经济状况。

连续性医疗：确保门诊、社区与住院治疗之间的信息无缝衔接。

多学科协作：整合心内科医师、全科医师、专科护士、营养师、康复治疗师及心理医师资源。

分级诊疗：依据病情稳定程度，合理分配三级医院与基层医疗机构的随访任务。

3.随访频率与路径设计

3.1风险分层随访