中山南区医院委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方办理中山南区医院相关就诊事务，包括但不限于门诊挂号、缴费、取药、住院手续办理等。

2.具体事项涵盖住院期间的前期手续准备、住院期间医疗费用的支付确认、出院后的病历资料整理及复印等。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方有权在委托方授权范围内，以委托方名义与中山南区医院进行沟通、办理相关手续，并获取必要医疗资料。

2.委托期限：自本委托书签订之日起生效，至委托事项全部完成之日终止。若委托事项需持续办理，则委托期限可经双方协商顺延。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方指示办理委托事项，确保所有手续符合医院规定，避免因操作不当导致延误或纠纷。

2.受托方须亲自办理所有委托事务，未经委托方书面同意，不得转委托相关方。

3.受托方应定期向委托方汇报办理进度，重要事项需及时沟通确认。

四、委托方的义务

2.委托方需按医院规定支付相关医疗费用，受托方代为支付后，委托方应按约定及时结算款项。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担相应责任。

五、委托变更与解除

1.若需变更委托内容，双方须另行签订书面协议。

2.在以下情况下，委托方可单方解除委托：受托方超越权限行事、泄露委托方隐私或因重大过失导致委托