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糖尿病患者规范化随访方案

1总则

规范化随访是阻断糖尿病病程进展、降低微血管与大血管并发症发生率的核心干预手段，其价值远高于单纯的药物处方。本方案依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》制定，旨在建立一套标准明确、动作具体、责任到人的随访工作流程，确保基层医疗卫生机构医务人员能够对患者进行全生命周期的动态管理。本方案适用于社区卫生服务中心、乡镇卫生院及承担基本公共卫生服务的村卫生室，管理的重点人群为辖区内确诊的2型糖尿病患者，1型糖尿病及妊娠期糖尿病患者参照本方案执行并建立专项档案。

2管理职责与团队分工

高效的随访管理依赖于“全科医生主导、公卫医师配合、护士参与”的团队协作模式，而非医生的单打独斗。

2.1团队架构与职责

全科医生（团队长）：作为随访质量的第一责任人，必须负责患者的年度评估、并发症筛查、药物治疗方案调整及双向转诊决策。每季度至少审核1次团队内的随访记录，确保数据真实性与干预合理性。

公卫医师：负责随访任务的建档、季度随访表的录入、体检数据的上传及异常数据的预警提醒。每月5日前需导出上月随访清单，核对失访患者名单并反馈给全科医生。

社区护士：负责具体的身高、体重、血压、血糖测量及足背动脉搏动检查，承担生活方式指导（饮食、运动）的具体宣教会。必须掌握血糖仪的操作规范与质控流程。

2.2协同工作机制

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