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2026年慢性病患者健康管理方案

一、方案背景与总体目标

（一）方案制定背景

随着人口老龄化进程加快和居民生活方式的转变，慢性病已成为影响我国居民健康的核心公共卫生问题之一。目前，常见慢性病如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等的患病率持续上升，不仅给患者带来长期的身体痛苦和生活不便，也导致家庭医疗支出增加，给社会医疗保障体系带来沉重负担。以往的慢性病管理模式存在筛查覆盖不全、干预措施单一、随访衔接不畅等问题，难以满足患者个性化的健康需求。为进一步提升慢性病患者的健康管理质量，实现慢性病的早发现、早诊断、早治疗，有效控制病情进展，特制定本2026年慢性病患者健康管理方案。

（二）总体目标

建立覆盖全人群、全周期的慢性病健康管理体系，通过精准化筛查、个性化干预、规范化随访和多部门协作，实现以下具体目标：一是辖区内常住居民慢性病高危人群筛查覆盖率达到90%以上，确诊慢性病患者规范管理率达到85%以上；二是高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制达标率分别提升至70%、65%以上；三是慢性病患者重大并发症发生率较前下降10%以上；四是患者对健康管理服务的满意度达到90%以上，有效提高患者的生活质量，减轻家庭和社会的医疗负担。

二、健康管理核心内容

（一）精准化健康筛查与风险评估

精准筛查是慢性病管理的首要环节，方案针对不同人群制定分层筛查策略。首先，将辖区内所有常住居民纳入筛查范围，重点