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门诊慢病家庭医生签约服务共识（2025版）

随着我国人口老龄化进程的加速以及疾病谱的改变，以高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要因素。为深入贯彻落实“健康中国”战略，进一步推进分级诊疗制度落地，强化基层医疗卫生机构在慢病管理中的“守门人”作用，特制定本共识。本共识旨在规范和优化门诊慢病家庭医生签约服务模式，明确服务内容、流程、标准及激励机制，为各级卫生健康行政部门和基层医疗卫生机构提供可操作的指导依据，推动慢病管理从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，实现慢病患者全生命周期的健康管理。

第一章总体原则与服务目标

一、总体原则

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