基层慢病全程管理：人少事多，先做好这三件事.pptxVIP

基层慢病全程管理：人少事多，先做好这三件事筛得出·管得住·转得通2026年

内容导览01困局与风向基层慢病管理的真实痛点与政策转向02政策底牌六部门文件核心要求与目标时间表03三件事破局筛得出、管得住、转得通的闭环体系04为什么现在必须做三重力量倒逼基层立即行动05落地三步走小成本快速跑通的轻量化路径

困局与风向一人多役，慢病管理怎么扛得住从做不做到怎么扛得住，基层慢病管理正在经历风向转变01

一人多役：乡镇卫生院的真实处境如果说大医院的慢病管理是精兵作战，那乡镇卫生院就是一人多役——既是医生，也是随访员，也是建档员，还是健康宣教员。身份叠加一人身兼四职，精力被行政事务严重稀释数据分散患者数量、分布、控制情况，靠一本随访本和口头汇报撑场面决策靠经验公卫、门诊、体检系统互不相通，该重点管谁、该转谁上去，全凭记忆判断

三大困境之一：底数不清筛不出底数清，才能分得准；分得准，资源才不会撒胡椒面。底数不清，筛不出来，后面所有动作都是盲打动态台账辖区慢病患者数量、分布、控制情况——缺乏动态台账系统不通数据散在公卫系统、门诊系统、体检报告——互不相通经验依赖谁该重点管、谁该转上去——全凭记忆和经验

三大困境之二：人少事多管不过来纸面达标，实效打折覆盖难几名全科医生覆盖上万名居民，高血压、糖尿病、慢阻肺、老年人健康管理随访任务堆成山，电话打不通、上门跑不过来。填表难纸质表格填不完实效差随