口腔呼吸内科护理查房.pptxVIP

护理查房口腔呼吸内科护理查房病例汇报·护理评估·措施落实·健康宣教汇报人责任护士日期2026年08月26日

患者基本信息与主诉反复咳嗽、咳痰10年余，加重伴发热、呼吸困难3天床号12床姓名张某某性别男年龄68岁入院日期2026.08.19入院方式轮椅推入现病史症状表现咳嗽咳痰黄色黏痰，量约50ml/日胸闷气促伴呼吸困难发热体温最高38.7℃既往处理自行口服抗生素，无明显缓解

现病史与既往史现病史10年前慢性支气管炎每年发作持续3个月以上近2年活动后气促本次发病前受凉诱因，咳嗽加重痰液由白转黄，伴发热近3天夜间不能平卧需半卧位休息既往史高血压8年，硝苯地平控释片2型糖尿病5年，二甲双胍过敏史否认吸烟史40年（每日约20支），已戒2年

入院诊断与治疗经过慢性阻塞性肺疾病急性加重期社区获得性肺炎高血压病2级2型糖尿病入院后主要治疗抗感染头孢哌酮舒巴坦3.0g静脉滴注q12h解痉平喘多索茶碱0.3g静脉滴注qd祛痰盐酸氨溴索30mg静脉推注bid雾化吸入布地奈德联合异丙托溴铵tid降压降糖维持原方案

床旁查体主要发现三大系统阳性体征汇总口腔检查口腔黏膜干燥，舌苔厚腻呈黄白色牙龈轻度红肿，2处口腔溃疡（左侧颊黏膜）义齿清洁度差，有明显异味呼吸系统桶状胸，双肺呼吸音粗双下肺可闻及湿啰音，呼气相延长呼吸频率26次/分，SpO?88%（未吸氧）其他系统双下肢轻度凹陷性水肿