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2025年医院医保部工作总结及2026年工作计划

2025年，我院医保部严格落实国家、省、市医保政策要求，紧紧围绕医院“质量立院、服务兴院、管理强院”的核心发展目标，以医保基金安全为底线，以DIP付费精细化管理为抓手，以提升群众医保服务满意度为导向，全力推进各项医保管理工作落地，圆满完成年度既定目标任务，现将全年工作开展情况及2026年工作计划报告如下：

一、2025年工作开展情况

（一）核心指标完成情况

2025年全院医保结算总金额18.72亿元，同比2024年增长7.24%，其中职工医保基金结算9.86亿元，占总结算额的52.67%，城乡居民医保基金结算6.12亿元，占比32.69%，异地就医直接结算2.74亿元，占比14.64%，较2024年提升2.83个百分点。全年门诊医保结算218.74万人次，同比增长31.27%，门诊统筹基金支付3.24亿元，同比增长38.62%；住院医保结算7.62万人次，同比增长4.17%，次均住院费用12874元，同比增长2.76%，低于全市三级医院平均增幅0.82个百分点；目录外费用占比13.27%，较2024年下降1.14个百分点，低于全市考核标准1.73个百分点。DIP付费方面，全年住院病例入组率98.72%，较2024年提升1.14个百分点，DIP结算盈余1.21亿元，盈余率7.12%，超年度目标值2.37个百分点，位列全市三级医院第2名