包皮环切术(含套环)知情同意书.docx

包皮环切术(含套环)知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：________________________________________

诊断：□包皮过长□包茎□包皮粘连□包皮瘢痕狭窄□反复发作的包皮龟头炎□其他：__________

拟施行手术名称：包皮环切术□传统剪刀法□吻合器法□套环法（商环/包皮环切吻合环）

手术日期：______年____月____日手术医师：__________

一、手术背景与适应证说明

包皮环切术是泌尿外科与男科领域最