产后大出血抢救知情同意书.docx

产后大出血抢救知情同意书

姓名：______性别：女年龄：______病案号：______

孕周：______周分娩方式：□阴道顺产□阴道助产□剖宫产分娩时间：______年______月______日______时______分

入院诊断：

1.______

2.______

目前诊断：产后大出血（出血量______ml，出血开始时间：______年______月______日______时______分）

出血诱因/高危因素：□宫缩乏力□胎盘残留/植入□软产道裂伤□凝血功能障碍□羊水栓塞□子宫内翻□多胎妊娠□巨大儿□羊水过多□前置胎盘□胎盘早剥□妊娠