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安宁疗护协议书

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安宁疗护协议书

甲方（提供安宁疗护服务的医疗机构/团队）：

机构名称/团队名称：_________________________

法定代表人/负责人：_________________________

联系方式：_________________________________

地址：_____________________________________

乙方（患者本人或其法定代理人/主要家属代表）：

患者姓名：_________________________________

性别：_____出生日期：_____年_____月_____日

身份证号码：_______________________________(若患者本人无法签署，需填写法定代理人/主要家属代表信息)

与患者关系：_______________________________(若适用)

联系地址：_________________________________

联系电话：_________________________________

鉴于：

1.乙方（患者）经诊断，目前处于疾病终末期或慢性重症晚期阶段，常规治疗手段已难以显著延长其生存期或改善其生存质量，且患者及/或其家属已充分了解病情。

2.甲方是一所具备提供安宁疗护服务资质与能力的专业机构/团队，致力于为生命