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医疗记录篡改责任指南

医疗记录是医务人员对患者诊疗过程的客观记载，是认定诊疗行为是否规范、划分医疗责任的核心凭证，也是医保基金核算、公共卫生管理的重要依据。近年来，随着医疗纠纷数量的上升，涉及医疗记录真实性的争议也越来越多，部分医疗机构或者医务人员出于逃避责任等目的篡改医疗记录的行为，不仅严重损害患者的合法权益，也破坏了正常的医疗秩序，加剧了医患矛盾。为明确医疗记录篡改的责任边界，规范医疗记录管理行为，维护医患双方的合法权益和公共利益，特制定本指南，为相关方提供行为指引和责任认定参考。

一、医疗记录篡改的法律界定与核心特征

（一）医疗记录的法定范畴

医疗记录也被称为病历资料，是医务人员在诊疗活动中形成的所有文字、符号、影像、切片等资料的总和，既包括传统的纸质记录，也包括存储在信息系统中的电子记录。具体来看，法定的医疗记录涵盖门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、知情告知文书，以及所有和诊疗活动相关的签字凭证、费用清单等资料。医疗机构对医疗记录负有法定的保管义务，门诊病历的保管期限不少于十五年，住院病历的保管期限不少于三十年，患者及其代理人有权依法查阅、复制本人的相关医疗记录（国家卫生健康委员会，2013）。

（二）篡改行为的法定认定标准

认定医疗记录篡改的核心前提，是区分正常的病历修改和违规篡