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口腔医院病历管理制度

病历作为医疗活动全过程的真实记录，不仅是医师进行诊断、治疗、预后判断的重要依据，也是医疗质量、学术水平、医院管理水平的综合反映，更是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的法定凭证。为规范我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业规范，结合我院口腔专科特点，特制定本制度。

一、总则

1.病历定义：本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2.管理原则：病历管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，实行统一领导、分级负责的管理体制。

3.适用范围：本制度适用于我院所有医务人员以及与病历管理相关的部门和人员。

二、病历的建立与书写

1.病历建立：

*门（急）诊患者应建立门（急）诊病历，由接诊医师负责书写。初诊患者病历应记录患者基本信息、主诉、现病史、既往史（尤其是口腔疾病史、全身疾病史、药物过敏史）、口腔检查（包括视诊、探诊、叩诊、扪诊、松动度检查、咬合关系检查等必要检查）、初步诊断、治疗计划及处理意见。

*住院患者应于入院后规定时间内完成住院病历的书写，内容应符合《病历书写基本规范》及口腔专科特点，重点记录与口腔疾病相关的专科检查、诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及手术记录（如适用）。

2.书写要求：

*病历书写应使