红细胞悬液输注知情同意书.docx

红细胞悬液输注知情同意书

患者姓名:___________性别:____年龄:____科室:___________床号:____住院号/门诊号:___________

临床诊断:____________________________________________________________________

当前血红蛋白水平:______g/L红细胞比容:______输血史:□无□有(上次输血时间:___________输血不良反应史:□无□有,具体表现:________________________)

过敏史:□无□有(过敏原:_________

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