冷沉淀输注知情同意书.docx

冷沉淀输注知情同意书

医疗机构名称：________________________

科室：________床号：________住院号：________

患者姓名：________性别：____年龄：____民族：____体重：____kg

临床诊断：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体药物/食物/物质：________________________）

既往输血史：□无□有（末次输血时间：________输