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基层医疗机构病案管理共识（2025版）

第一章引言

病案作为记录患者健康状况及诊疗过程的法定文件，是基层医疗机构开展医疗、教学、科研、预防保健及管理工作的基础信息载体，更是处理医疗纠纷、进行医保支付、实施公共卫生监测的重要依据。随着医药卫生体制改革的深化、分级诊疗制度的推进以及全民健康信息化建设的加速，基层医疗机构的功能定位日益凸显，其病案管理工作的规范化、科学化、信息化水平直接关系到医疗服务质量、患者安全与机构运营效能。当前，基层医疗机构在病案管理实践中，尚存在认识不统一、标准执行不一致、信息化程度参差不齐、人员专业能力有待提升等问题。为凝聚行业智慧，明确发展方向，提升基层病案管理整体水平，特制定本共识，旨在为各级各类基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所等）的病案管理工作提供系统性、指导性、可操作的参考。

第二章核心理念与基本原则

基层医疗机构的病案管理应树立以下核心理念：一是“以患者为中心”，确保病案信息的真实性、准确性、完整性，保障患者合法权益；二是“以质量为核心”，将病案质量作为医疗质量管理的重中之重，贯穿于诊疗活动全过程；三是“以数据为资产”，认识到高质量的病案数据是宝贵的医疗信息资源与机构战略资产；四是“以安全为底线”，严格遵守法律法规，确保病案实体与信息的安全、保密。

基于上述理念，病案管理工作应遵循以下基本原则：

合法性原则：所有病案管