面神经麻痹病历书写规范范文.docx

面神经麻痹病历书写规范范文

面神经麻痹病历书写规范

第一部分病历书写基本要求

1.客观真实性：所有记录内容需与患者实际病情、查体结果、辅助检查报告完全一致，严禁主观臆断、虚构病史或篡改检查数据。病史采集需充分告知患者及家属如实陈述病情的重要性，关键病史（如发病诱因、既往面神经炎病史、颅脑外伤史等）需经至少1名陪同家属核实确认并签字。

2.时限规范性：急诊患者就诊后30分钟内完成首次病程记录，2小时内完成完整急诊病历书写；门诊患者就诊当时完成门诊病历书写；住院患者入院24小时内完成入院记录，首次病程记录需在入院8小时内完成，上级医师首次查房记录需于入院48小时内完成，病程记录根据病情轻