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慢性病长期管理与居家照护指南

慢性病长期管理与居家照护指南

一

（1）基于连续健康数据的动态评估体系构建。慢性病长期管理的核心在于对患者健康状态的持续追踪，而非单次就诊时的静态判断。可建立一套以家庭场景为终端、以云端平台为中枢的动态评估机制，通过可穿戴设备、家用智能监测仪器（如便携式心电仪、连续血糖监测仪、家用肺功能仪等）定时采集患者的生命体征与生理指标，并将数据自动同步至健康管理端。系统依据预设的临床阈值与个体化基线，对指标波动进行趋势分析，而非仅关注某一次的绝对值。例如，对高血压患者而言，清晨血压的连续七日均值比单次诊室血压更具预测价值；对心力衰竭患者而言，体重在三天内的异常上升