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护理行业护理部护士护理文书书写规范手册（执行版）

第1章总则

护理文书是记录患者病情变化、治疗护理过程和效果的重要载体，它不仅是医疗质量与安全管理的核心环节，也是法律效力的直接体现。一份规范、准确、及时的护理文书，能够为临床决策提供可靠依据，为患者康复提供有力支持，也为医疗纠纷的防范提供必要凭证。面对纷繁复杂的临床信息，如何确保护理文书的书写质量？这需要遵循一套严谨的原则、明确的要求、清晰的责任界定以及标准化的格式规范。

1.1护理文书书写基本原则

护理文书的书写并非简单的记录行为，它必须恪守一系列基本原则，这些原则是保证文书价值与效力的基石。

客观真实原则：文书内容必须忠实反映患者的实际情况，包括生命体征、症状体征、病情进展、治疗措施、患者反应等。任何主观臆断、猜测或未经证实的信息均不得写入。例如，体温记录必须精确到0.1℃，不能因估计而忽略细微变化。记录的时间需与事件发生时间精确对应，确保事件发生的连续性和可追溯性。临床实践中，偏离客观真实的记录，哪怕仅为一次，都可能在未来构成医疗安全隐患或法律争议的突破口。

准确完整原则：要求记录的术语规范、数据精确、内容全面。使用医学术语时，必须符合国家卫生行政部门发布的标准，如疾病诊断名称、用药名称、操作名称等，避免使用俗语、缩写或自创词汇。数据记录需准确无误，如测量值、用药剂量、输液速度等，任何细微的偏差都可能影响治疗效