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事前提醒?事中审核?事后核查：医保基金监控体系总结2026

当前，我国基本医保参保覆盖全民、医保结算体量持续攀升，定点医药机构服务场景不断拓展，医保基金运行规模、复杂程度、风险等级同步提升。传统人工抽查、事后稽查的监管模式，存在覆盖范围有限、风险识别滞后、审核精准度不足、人力成本居高不下等短板，已无法适配医保基金精细化、常态化、智能化监管的工作新形势。

同时，全国各统筹地区智能监管系统建设进度不一、两库落地成效不均、监管规则应用不统一、全场景监管覆盖不到位，部分地区存在系统闲置、规则僵化、落地流于形式等问题，制约了全国医保智能监控一张网整体建设成效。

基于此，国家医保局出台专项通知，统一规范全国智能审核监控的建设标准、运行流程、核心任务和监管要求。

该文件全面贯彻落实深化医疗保障制度改革、基金使用常态化监管系列政策要求，依托全国统一医保信息平台，健全智能审核、智能监控制度体系，构建事前、事中、事后全环节闭环防控机制，全面深化智能监管子系统落地应用，是现阶段规范全国医保基金智能化监管、筑牢基金安全防线的核心纲领性文件。

二、智能审核监控系统建设的核心重要性：医保基金智能审核与智能监控系统，是新时代医保基金监管体系的核心数字化底座，是落实医保常态化监管、深化医保制度改革、规范医药服务秩序、保障群众医保权益的关键性基础设施，贯穿医保经办、监管执法、机构合规、行业治理全链条，具备极强的现实