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玻璃体切割手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：________________

联系电话：__________________住址：________________________________________

诊断：________________________拟行手术名称：□20G/□23G/□25G/□27G玻璃体切割术联合：□晶状体超声乳化吸除术□人工晶状体植入术□视网膜脱离复位术□黄斑前膜剥离术□黄斑裂孔修补术□视网膜光凝术□硅油填充术□惰性气体（C3F8/SF6）填充术□晶状体切除/咬除术□巩膜外加压术□其他：__________

手术医师：__________拟麻醉方式：□表面麻醉□局部浸润麻醉□球后阻滞麻醉□全身麻醉

手术日期：______年____月____日

一、疾病背景与手术必要性告知

您目前被诊断为__________________，经主诊医师团队评估，病情符合玻璃体切割手术适应症，现将疾病特征与手术必要性告知如下：

1.玻璃体是眼内填充于晶状体与视网膜之间的透明胶状组织，当出现病理性改变（如积血、炎症渗出、增殖条索牵拉），或邻近组织（视网膜、脉络膜、晶状体）病变累及玻璃体时，会导致屈光间质混浊、视网膜机械性牵拉