玻尿酸颏部填充注射术知情同意书.docxVIP

玻尿酸颏部填充注射术知情同意书

医疗机构名称：__________________________

医疗机构执业许可证编号：________________

医师姓名：__________________________

医师执业证书编号：____________________

患者姓名：________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：__________________________住址：________________________

就诊日期：______年____月____日手术/操作日期：______年____月____日

一、术前告知

1.适应证确认

本次操作所使用的玻尿酸为经国家药品监督管理局（NMPA）批准上市的正规交联透明质酸钠凝胶产品，适用于颏部软组织填充，可改善以下生理或美学问题：

轻度至中度颏部后缩（颏部相对于审美平面（Ricketts平面）后缩距离2-8mm，无骨性严重发育畸形）；

颏部形态短小、轮廓欠清晰，与面部下1/3比例失调（面部三等分标准：发际线至眉弓、眉弓至鼻底、鼻底至颏下缘距离比值为1:1:0.95~1.05）；

颏部局部软组织凹陷、不对称，或外伤/术后遗留的轻度颏部软组织缺损；

拒绝接受假体隆颏、截骨前移等外科手术，期望通过微创方式改善颏部形态的就医者。

经术前评估，您符合上