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《医院急危重症患者抢救记录质控管理办法》

第一章总则

第一条为规范医院急危重症患者抢救记录的书写与管理，提高医疗文书书写质量，确保医疗信息的准确性、完整性、及时性和法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全，根据《病历书写基本规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，结合医院实际工作情况，制定本办法。

第二条急危重症抢救记录是医务人员在抢救急危重症患者过程中，对病情变化、抢救措施、用药情况、抢救效果及时间节点等进行的实时文字记录。抢救记录不仅是临床医疗过程的真实写照，也是判定医疗行为是否规范、评估医疗质量的重要依据，更是处理医疗争议、判定法律责任的关键证据。

第三条本办法适用于医院内所有科室及部门，包括但不限于急诊科、重症监护室（ICU）、麻醉科、手术室及各临床病区。凡涉及急危重症患者抢救的医师、护士、进修人员、实习人员及其他相关医务人员，均须严格遵守本办法。

第四条抢救记录质控管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，实行三级质控体系（科室一级质控、职能部门二级质控、医院质量管理委员会三级质控），并对记录质量进行动态监测与持续改进。

第二章记录书写基本规范与时效要求

第五条抢救记录必须在抢救结束后即刻完成。因抢救急危重症患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。此“6小时”规定的起算点为抢救措施全部停止的时间点